法 律 援 助 申 请 表
编号：（ ）援申字[ ]第 号
| 说明：1、申请人填写本申请书必须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。 2、申请人应如实填写本人的实际情况。 3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□处打√ 注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。 |
| 申请人基本情况： 姓名： 性别： 出生日期： 民族： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 户籍所在地： 住宅电话： 工作单位： 职业： 工作电话： 通讯地址： 邮政编码： 文化程度：□文盲 □小学 □大专以上 身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病 人群类别：□残疾人 □老年人（60岁以上）□未成年人 □妇女 □一般贫困者 □其他 是否曾申请过法律援助：□否 □是 前次申请时间： □地点： 申请编号： |
申请人在申请事项中的法律地位：
□民事（行政、仲裁）：□原告 □被告 □第三人
□刑事：□自诉人 □犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人 □被害人近属 □其他
申请法律援助方法：
□刑事辩护 □刑事被害人代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理
□仲裁代理 □公证 □非诉讼调解
申请法律援助事项案由：
□婚姻、家庭 □赡养、抚养、扶养 □工伤 □劳动纠纷 □损害赔偿
□请求抚恤金等 □其他
申请事项法律状态：
□尚未进入法律程序 □诉讼中（□侦察 □起诉 □一审 □二审 □重审 □再审）
□仲裁中 □调解中 □行政处理中 □行政复议中 □投诉无答复
申请法律援助的案情理由概述：
其他情况说明：
申请人家庭每月基本经济情况：
□无收入 □职业收入（含离退休金） 元 □救济金 元 □其他收入 元
月平均收入 元 年度总收入 元
申请人家庭成员情况：
申请人家庭每月基本经济开支： 元
| 基本生活费用合计 | 申请人供养人口费用合计 | 备 注 |
| 住房（租金、管理等） | | 姓 名 | 年 龄 | 关 系 | 供养费用 | |
| 日常生活费用 | | | | | | |
| 教育费用 | | | | | | |
| 医疗费用 | | | | | | |
| 其他必要开支 | | | | | | |
申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值 元
申请人家庭自有物业状况：
地址： 建筑面积： 平方米
产权证书编号： 使用状况： □自用 □出租
申请人（签名）：
年 月 日
附：申请人提交证明及材料
| 顺序 | 名 称 | 页 数 | 顺序 | 名 称 | 页 数 |
| 1 | 申请人身份证明复印件 | | 6 | | |
| 2 | 申请人经济困难证明原件 | | 7 | | |
| 3 | | | 8 | | |
| 4 | | | 9 | | |
| 5 | | | 10 | | |
终止法律援助的规定
根据《法律援助条例》第23条规定，办理法律援助案件的人员遇有下列情形之一的，应当向法律援助机构报告，法律援助机构经审查核实的，应当终止该项法律援助：
（一）受援人的经济收入状况发生变化，不再符合法律援助条件的；
（二）案件终止审理或者已被撤销的；
（三）受援人又自行委托律师或者其他代理人的；
（四）受援人要求终止法律援助的。